事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
37件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BD36F7A09C25E10
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服薬は自己管理中の患者。19時、患者の様子に変化あり、意識レベルが低下していた。夕食後薬の免疫抑制剤が内服さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DAC3230D45C8423
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者はワーファリンを夕食後に経管栄養で投与されている。準夜帯担当看護師が、本日分のワーファリンが無かったことに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E089BA3B8CBE47B
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
DHCMにてPCPS,IABP人工呼吸器管理中の患者。大建中湯の内服が朝昼夕に1包ずつの指示があったが、処置が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H137F144EBF7C2508
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右内頚動脈閉塞による広範囲梗塞及びsevereASで入院中の患者。朝に担当医が『翌朝〜ジゴシンを0.1mgに減...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H270673BDB97A11DE
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
慢性副鼻腔炎にてＥＳＳ施行しＯＰＥ後１日目の患者。後出血あり。出血止まらずＤｒに報告後、準夜帯でニカルジピン４...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H272BBB4AC7CC105B
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
心房細動に対してＡＢＬ目的で入院した患者で、朝食後にワーファリン内服中であった。朝に採血があり、検査項目にＰＴ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H29DDCD9C3436A1BB
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
末梢から６５ｍＬ／ｈで点滴をしている患者。２３時２０分巡視時に残量がなくなっていたため、１５０ｍＬ／ｈで急速落...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2D0DC057A27DEF30
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
退院後、持参されたワーファリンを返却し忘れていたことに気づく。 夕方に電話連絡し、３日後に心リハ後に取りに来ら...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3636C5A561E235C7
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食後薬を経管から注入するのに、散剤５包、錠剤・カプセルの一包化した薬剤の計６包を投薬すべき所、散剤３包と一包...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H37CDBFEDD1E85CB4
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ソリタＴ１号輸液を１０ｍＬ／ｈで投与中の患者に対して、０時交換の点滴が交換されていなかった。同じ点滴が３３時間...
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