事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
206件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0061DCF814AD5838
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝より処方指示書が更新されていたが、更新前の処方指示書に手書きで記入してあった朝食後内服分のアルダクトンとラシ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02A679401F8798D3
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＣＢＤＣＡ＋ＰＴＸ療法１クール目を行っている患者。続き薬が届いたため薬袋の切り替えをする際にアレグラ錠が２錠残...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02B27C58FA768A93
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術翌日の朝からカロナール以外の術前内服薬開始の指示がでていたが、カロナール以外の部分を見落とし、カロナールも...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02EAF0D2735940EF
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抗生剤２剤点滴中の患者。フィニバックス＋生食50mL：3回/日・キュビシン＋生食100mL：１回/日投与されて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03C4F589596D9E7A
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
胃瘻から内服薬を注入している児。朝分の内服薬を当事者と他看護師の２名でダブルチェックをしたが、薬剤名、投与回数...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05358AB35E4E5F3F
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
８：１５にペンレスを貼付しなければいけなかったが、９：１５にペンレスを貼付した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0563896543F00108
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
準夜帯に緊急入院した患者の持参薬のセットをする際にフロセミドの中止の指示を見落としそのままセットした。深夜帯で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0783D0273807867A
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
退院時に退院時処方の麻薬を渡すことを説明していた。昼休憩のため交代の看護師に麻薬を渡してもらうことを申し送りし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0801F07F40EE40EF
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
退院時の処方薬渡し忘れ昼食後からセフカペンピボキシル毎食後で内服中の薬を、退院時渡し忘れた。術後３日間内服予定...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0810CAA2503E9280
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持参薬確認中に、院外薬局での調剤過誤を発見した（アムロジピン錠５ｍｇのところに錠２．５ｍｇが調剤されていた）。...
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