事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
15件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H328C1DC03C2F46FA
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者は深夜帯勤務。ビフィズス菌１日２投与の医師指示あり。５時、１７時に投与するようにセットされていたが、当事...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H37D83D76D69787EF
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
一過性多呼吸で入院中の日齢2日の児A。 23：00にビクシリン0．5g／１140mｇの静脈注射のオーダーがはい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H42673F4AA01E5358
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１４時分にアスパラカリウム・ラシックス・アルダクトン・インクレミン・ビフィズスの内服があった。胃泡音・胃残渣確...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4748374744CF3FAD
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
転入してきた児。分３の内服がある事は情報収集していたが、10時・16時という事を忘れており10時のみセットし内...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H54D652D06563C645
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１４時に本日より開始する側管点滴を実施し、リーダー格の看護師にダブルチェックを依頼した。ダブルチェックはＯＫを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H77FCE388936499C7
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
末梢点滴のオーダーのミスで、ブドウ糖濃度２５％の高濃度ブドウ糖液を末梢点滴から７時間ほど輸液した。看護師も点滴...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9B950FBDABAA3B9E
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤帯で受け持ちの児。PIMSの児であったため投与されている薬剤等はPIMSの指示簿より情報収集していたが、H...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA958617E4968C141
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
シリンジポンプでフェンタニルを０．６ｍＬ／ｈで持続点滴している患児。１５時にフェンタニルを交換する際、クレンメ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAD6DBA7A5EF7E986
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者の状態が悪化し、当直医師Ａに報告。医師Ａ、看護師３人で対応するが回復せず、待機当番医師Ｂに連絡する。医師Ｂ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB26BA12D757CA004
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
担当看護師が休憩に入る為、１２時のＤＩＶ組成変更を依頼される。他看護師と指示簿とラベル・薬剤を確認した。患者確...
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