事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H077802D327F72345
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
小児外科の腹腔鏡下鼠径ヘルニア根治術の手術についた。患者入室時主治医の医師に抗生剤を確認するとセファメジン0....
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1CD9F40097943DB0
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
緊急冠動脈バイパス手術の際に、左橈骨動脈と吻合するために事前に剥離しておいた左内胸動脈を切離する直前にヘパリン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H370791BE8C096EED
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
過少投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4A6F782819E550F5
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
麻酔剤は予め用意しておらず。入室を知り、あわてて薬剤の準備を行い、鎮痛薬を溶かしていないにもかかわらず溶かした...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5AE0315AEECAA6E8
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術中ディプリバンキットで静脈麻酔をしていたが、手術終了後に術野リネンを剥がした時に、ディプリバンキットをつな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5E2AA9247CA515DB
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与時間間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H710D5BA3E41D65E5
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
麻酔導入時に手術に必要な全ての薬剤をシリンジに吸い準備した。麻酔導入時にフェンタニルを投与したつもりであったが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7AC17013837E484D
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
12時頃、リーダー看護師よりレーザー円錐切除術の準備をするよう指示を受け、手術の準備を行っていた。12時35分...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H802BB78797983D60
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術室B室で患者用の麻酔準備中に、エフェドリン注の保管場所にノルアドリナリン注が補充されていた。最初気づかずに...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H83BB09ED5BE69431
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
執刀前に、抗生剤の確認を執刀医に確認したら、それでいいよと言われ“ファーストシン1g”を生理食塩水100mLで...