事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01B952290D4B2468
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕の注入食が投与途中で中止となったがヒューマリン持続注射の投与量の確認を医師に行っておらず朝まで同じ投与量であ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02C5DA82BDA4C871
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術室への出入り口ドアの付近でICU病床とは別に透析Bedにて血液透析中。通常アラームより小さい音でアラームが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06BBF887189A29C5
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
基本指示書に医師が血圧の流量記載する場所の確認を怠り、流量を上げてしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A31475CC61EE027
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
呼吸器管理の患児 利尿剤3種を分4(4時・10時・16時・22時)で内服中、そのうちの一種類(サムスカ)を投薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A59DE17C3CCC05D
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
分1(4時)でチラーヂンを内服している患児。 日勤帯で翌4時分からのチラーヂンの処方が切れていることに気づく。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0FE58E9D05DCA950
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日夕方からワーファリン開始の指示を受けた。投与方法は朝1mg内服となっていた。申し受けの際朝の内服ケースにワ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H10D9B13694324802
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
休憩の交代時、尿量減少に対して負荷輸液投与指示とメイン減量の指示があった。負荷輸液はダブルチェックして準備し滴...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11F47877E047BE63
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
KCL10mL+生食50mLを2時間で投与の指示あり、受け持ち看護師、ope帰室後患者の対応しており、点滴ダブ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H15B7107C4372FEF4
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
勤務から夜勤へ引き継ぐ際の点滴流量確認ができていなかった。夜勤者が読み上げた流量は5%グルコース0.5mL/h...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1FD25306D22CA4C4
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
気切術後の患者。粘稠痰があり、呼吸器に加湿器を使用していた。引き継ぎ時より人工鼻が装着されており、日勤帯と引き...