事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H071E0D97CD018CFB
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11F677CF3C297F60
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
14時半他病棟より患者が転入してきた。その際、内服薬は看護師管理となり、配薬カートにつけた。翌日CFのため、前...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H169D258EC395821A
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日薬剤師より、至急で処方されたコニール錠4mg 1 錠 7日分と頓服薬が透明の袋に入っており、そのまま頓服...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H19357F6EE1DC4269
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
CABG術後1日目でICU退室当日の患者。日勤担当者が心電図モニターの波形を確認しようとしたところ、心電図モニ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A1189722D8034F9
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝‐内服開始予定のプレドニゾロンを前日夕よりセットし、誤って早くから服薬してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B3CF4FDBE13116F
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
配薬カートの上に処方開始日が過ぎていた内服薬があり、確認中というメモが貼ってあるのを発見し、オーダーを確認した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1FA1920EECBEDE65
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
原疾患の再発に対し、再寛解導入療法施行中であった。季肋部から背部にかけて疼痛が増強し、生理食塩液で希釈されたフ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2285F44F86531A30
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
ブドウ糖TN5%47mLにダルテパリンNa静注1mLを混注し、シリンジポンプで2mL/hで投与する指示であった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H22B3D685A1776DC9
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
転入した患者であり、内服管理Bの患者。 外来処方の残薬があり。 残薬から薬セット番である看護師が、1週間分の薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2A5318C7F4CCA22D
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
疼痛コントロール目的でオキシコンチン(5mg)を8時と20時に定期的に内服している患者への与薬を忘れた。