事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
10件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3FCEEF0361B1818C
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
意識障害で入院中の患者。気管切開チューブからインスピロンで加湿しながら酸素投与中であった。１５時頃に家族の面会...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6161505004F9F811
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
輸液ポンプ使用中の患者。気泡のアラーム作動したため、ポンプを一時停止し気泡を取り除いた。再装着の時にルートを逆...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H88C853B5FBD7891C
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１５時過ぎにＳＰＯ２低下著しく、看護師がスクィージングしＤｒ吸引施行し酸素量を１５Ｌに上げ対応それでも改善見ら...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8D7B9B05AD5C9FC7
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤、長日勤帯で当該患者を担当していた。患者は１６時２５分から手術室で気管切開術が施行されていた。１９時にハー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB8D02548D2500A3D
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始4分後、技士長より血流量が60ｍＬ／ｍｉｎのままの指摘を受け、確認した所血流自動ボタンの入れ忘れに気が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBEA9DA7126743CD5
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下卵巣腫瘍の外回りについていた。カメラを使用していないとき（腹腔外で卵巣の切除を行っているとき）に光源を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCDA11C8421A0CADA
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
準夜帯で担当していた。オキシベントに接続しているチューブが間違っていることに気づいた。 オキシベント用はオキシ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD30249E1DE86068F
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脊椎手術の体位変換の手伝いに入っていた。フットポンプのアラームが鳴っており、一度電源を消したあと電源をつけたと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF3B203C04EAF918C
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
眼科の顕微鏡下硝子体茎離断術の患者係を担当した。術中にレーザー照射を行うこととなった。レーザー器械の接続は１度...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF81CE0CCA3802FFA
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素を使用していた患者であり、携帯酸素から配管につなぎ替える際に酸素が流れていないことに気付いた。酸素が出てい...
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