事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0622B91FFE50B19A
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
白内障手術の患者係をしていた。(2件) 眼内レンズを展開して、箱の中のシールを手術票、手術チェックリスト、外来...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H20AEBA00E4204BFF
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
胸腔穿刺の際に長ペアン(曲)を使用した。処置終了後、当事者は後片付けをした。長ペアン(曲)の札を片付けたがペア...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4C011007379108E6
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
終刀時に他の看護師と器械カウントを行い、器械がそろっているのを確認していたその後、手術が終了し、ドレープを剥が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H51C527C8196C2BB2
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
18時37分にCPAにて救急搬送された患者で、蘇生を試みたが蘇生無く死亡確認。患者はペースメーカーを挿入されて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5E6CA90C529DA387
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
NCUに緊急入院の患者。NCUにて鎮静、挿管管理実施。主治医とともに瞳孔確認行うが、この時点ではコンタクトレン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA3BA3F626628880F
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
・取り扱い経験のない酸素投与医療機器(ネーザルハイフロー)使用指示が出された。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCBF2EE2562A1D852
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
設定指示操作の確認
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFD2E849A25B50A26
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
救急医療センターに心肺停止で搬送された患者でペースメーカー留置中であった。CPR施行するが反応なく外来死亡した...