事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B24F78837B1C708
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
過少投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H190AFC3666981C4D
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
14時30分、日勤担当看護師Aは、癌性疼痛緩和目的で入院している患者の皮下注射針の刺し換えをしようと思った。患...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B08EF57559AD8CF
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服薬の過少投与。 日中に腋窩ー大腿動脈バイパス術され直帰。夕方から内服薬再開となる。内服薬は持参薬。 PCの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H22BE759BF6C9EE50
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝、夕内服している患者。上がってきた薬の所に本日分の処方があり、配薬車にも本日までの処方分が入っておりカルテ実...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H23C3811E9BE0D02B
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食前の血糖測定を行い、インスリンの投与量をCARDEXの画面で確認しようとした際に朝食前のヒューマログを投与...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2FA12F101BEF6A87
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
右基底核のラクナ梗塞で入院中の患者。夜勤で内服の残数確認を行った際、エリキュースが6日間の処方であったが1錠余...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3511E65EACA86B0B
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
TAR後の患者。不穏状態にあり、リスペリドン屯用で使用していた。リスペリドンを2包/回投与しなければならないと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H36F0BF135F843987
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
過少投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H42D6641D06DE3D31
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
20時内服の内服薬あり、オルメテック1錠内服準備。他Nsが処方指示書確認し、オルメテック1錠をWチェックし与薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H43E0CCECF714502A
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
デュロテップパッチ12.6mg使用中の患者。疼痛時頓用指示で1回にオキノーム10mg2包内服指示があった。放射...