事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12A7F5E7F9F45A78
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
TUR?BTの翌朝、患者Aの処方指示書で内服指示を確認し、内服指示のない患者Bにクラビットを配薬してしまう。翌...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H344798FFD1B921F1
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
500mL点滴を持続投与中であり、朝8時に新しい点滴に更新する際に、同室患者の点滴と間違えて投与してしまった。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3918329C4FBD97EF
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者Aの名前が呼ばれたが、患者Bが診察室に入った。Aは予防接種予定でインフルエンザ・水痘の準備を行っていた。患...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3C770BDCF4FE5729
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師は患者のところへ行き抗生剤(セフタジジム)の点滴を施行する。ステーションへ戻ってきたら患者間違いに気づき...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4C12996B44CE4B24
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
生後5日目のケイツーシロップ内服指示で、他の患者のケイツーシロップを内服させた。また、その処方を退院処方として...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5E7C053897378671
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
・A患者の夕食後注入薬をB患者に注入してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H60A474CA399EB3D5
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H65F126F4FD0AD47C
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
24時間で4本の点滴を投与している患者の1本目の点滴が12時30分で終了した。(9時の時点で残350mL程あり...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H69E1D0C4E98EFD1B
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
情報収集では患者Aの情報収集をしていたが、巡視では患者Bの元に行っていた。ME機器の作動確認や観察は流れ作業で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H69EAC2D6B8E4CBE8
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者間違い