事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A06A7997BE0D2FB
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服自己管理の患者。朝食後薬を内服後、エナラプリルが1錠残薬が足りず、ビオフェルミンが1包残薬が多い事に自身で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E4E158730D18630
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
・持参薬(メトドリン・タスモリン・マグラックス・ファモチジン)と院内処方を重複投薬した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2E8B7AD990A39B72
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
腰痛があり、整形外科を受診する。セレコックス100mg朝夕処方あり、夕食後より開始した。翌日日勤帯で主治医より...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3C8442E3855CA034
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
眼科外来にて散瞳指示をいただいた患者。15分後散瞳を確認したが十分に散瞳していなかった。そのため、追加散瞳薬を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAF9E2BA46E65B140
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
自宅では就寝前(入浴後)にホクナリンテープを自分で貼り替えており、入院後も自己管理していた。朝7時、ケア計画通...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB8E706A135E063BF
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
重複投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF798024F54F5CF31
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
ESD実施日、朝の内服薬(ニコランジル・セロケン)を夜勤者が内服させていたが、それに気付かず同じ薬剤を内服させ...