事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H038AD2AF9CC07E5D
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
インデラル錠の配薬忘れ。上室性頻拍で内服治療中の患児。薬袋の1つが電子カルテの下のかごに落ちていたため、落ちて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H041AC99C24B950FC
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与時間間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05C1E5C4BF70F633
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
既往に多発性脳梗塞のある、経管栄養中の患者。前日抜歯予定であり、インシデント発生日の翌日は抗生剤を9時・21時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09DC94B99AD803C8
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
・翌日から投薬のスローケー錠を前日に投薬してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H17AC8E0278264EC6
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
14時に貼用する麻薬のフェントステープを忘れてしまい、16時に貼用した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A7C33C1A182DF85
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
12時半頃「ちょっと痛み止めはどれ」と薬箱を持ってスタッフステーションに来る。 内服確認すると、昼のカルボシス...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1AE49D571C353976
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術後4日目で、術前は内服薬自己管理していたが、術後から視力状態不良で看護師にて配薬をしていた患者。持参薬の夕...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1E240E84AEDFB2E7
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
左突発性難聴にてステロイド投与中患者様。糖尿病あり内分泌科フォロー中。夕食前のBS252mg/dlでありヒュー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H34378A993EC1F970
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者が発熱し、クラビットが処方された。明日からの服用指示であったが看護師は本日から配薬してしまった。医師へ報告...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H357D30BC10B40609
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
日齢4日目に投与されるはずのビタミンK2シロップを、本日が日齢4日目であると思い込み、日齢3日目の患者に誤投与...