事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
35件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08BE38DC806FE141
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴ボトルにテルペランを混注している時、他患者の注射確認を頼まれ、よそ見をした際、注射器と針がはずれてテルペラ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B6439CB17578D9A
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
周産期病棟にて、緊急帝王切開を実施することになり、手術室で薬剤カートを準備した。その際、緊急帝王切開用の薬カセ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E089BA3B8CBE47B
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
DHCMにてPCPS,IABP人工呼吸器管理中の患者。大建中湯の内服が朝昼夕に1包ずつの指示があったが、処置が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0FF72ECDC1DE8A18
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師配薬の患者であり、情報収集も行っていたがメモにも書いていなかった。昼食時の配薬を組むことも忘れてしまい、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H160C14C5024FEDC8
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
12時30分、昼食の配膳時に配薬をおこなおうと配薬ボックスを確認するが、担当患者の配薬ボックスが空になっていた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1E907F47E01B813F
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬袋と1日ケースにて自己管理の患者。 本日朝10時、1日ケース内に昼・夜・眠前のＰＴＰシートと薬確認。朝分は内...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H295CA97D59471BEA
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤帯の点滴作成時に中止されていた点滴(セフタジジム(1.0g)1V、大塚生食(100mL)1本)を中止になっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2EF71D096F8A8DE4
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
現在補液されていない患者に対して、献血グロベニン投与の指示が出ており、CVカテーテルを挿入している患者だったた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H44EB9EAE1B3C37A2
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院３日後に胃ESD施行予定であった。入院時に内服薬の確認をおこなった。薬剤は一方化されていた。ブロプレス8m...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H458417A99E49DE25
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
21時頃に眠前薬を準備しようとしたが、古い薬袋がなく疑問に思ったが翌日から開始の新しい薬袋から眠前薬を使用した...
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