事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H21FB284DC670B62D
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
混合間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H71AECAE8B8486E75
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
・ノボヘパリン(5000単位)2V+ラシックス(100mg)1Aを10%ブドウ糖液500mLに混注指示であった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7AF34A01C70D266F
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
3時の持続点滴を更新しようと思ったが、本日分の点滴処方がなかった。急いで当直医に処方を依頼し、上がり次第点滴を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7FF9E91FEB98F602
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
アルケラン調製時に補液の生理食塩液250mLより150mL抜かなければならなかったが、抜くのを忘れて調製したも...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC9AF18695F50FAAF
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
6時に追加するビーフリード開封中にナースコールが鳴り患者対応をし、その後ビーフリードの真ん中の薬剤開通を忘れた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCC0E013CC8D6D8FD
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
14時交換の点滴で、生理食塩液250mL1キットより20mL破棄しその中にノボ・ヘパリン5千単位を10mL注入...