事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C2DD2E4A0313319
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
免疫抑制剤の内服空チェック時、ネオーラル50mg1錠、10mg4錠、合計90mgであった。本来なら95mg(ネ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3D309F5B6F68BED9
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
10時セフトリアキソンNa《1g》注(ロセフィンGE)1瓶、生食_溶解液キットH(100mLキット)1キット点...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H63AFF03A6C1A8A79
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
脳梗塞で入院中の患者。1型糖尿病の既往あり夕食前にレベミル10単位の投与指示があった。夕食前にレベミルを準備す...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H728EE02E4155C8F3
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後の内服薬をノートパソコン上で患者の病室にて確認する。その際、内服確認前に実施入力欄にチェックをしてしまう...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8011CADBEC6341F1
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
診察後に点眼回数変更の指示があった。 指示通り回数の変更を板に記入したが、明日からの点眼追加指示も同時に指示を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8C722DF5D59BD182
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
ラシックス持続点滴を行っている患者。長日帯で訪室時、点滴の流量の確認をできていなかった。その後夜勤の看護師にて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8F1A72AFC3D9FDF3
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤科より準備され病棟に上がってきた塩酸モルヒネを金庫に入れる前に確認しようとした。伝票が挟んであり抜こうとし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H96D3500CF0B44F74
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
ERCP検査迎えの際、使用したストレッチャーの下にPtのフィルム一式と検査時使用した(麻)オピスタンが入ってい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAC2FF4C45D167858
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師よりフルティフォーム吸入薬の長期処方可能かどうかの問い合わせを受けた。自身で医薬品情報をみて長期処方可能で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HACFBD91F45266B60
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は入室時より左大腿部にイソピットテープ40mgを貼布していた。前勤務者から、朝にコニール錠4mgを内服させ...