事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
15件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H084BF5B67AD8321C
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本来はアーチスト10mg 1T／2x1のところを誤ってプレドニゾロン5mg 1T／2x1で調剤 検薬にて判明
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1100B8ABABBEA7F6
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当直時アジルバ２０ｍｇを調剤すべきところアーチスト２．５ｍｇを調剤してしまった
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A6831E70B966711
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当直時間帯、ソリューゲンGがオーダーされていたが、ソリューゲンFを払い出してしまった。病棟の看護師が気づいた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H355670096C66424F
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
12：40頃、コルベット錠25mg126錠で調剤するところを、コバシル錠4mg126錠で調剤してしまった。 そ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H695A21943C266042
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
セイブルを調剤すべきところを、誤ってボグリボースを調剤してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6D0A227365926124
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
処方オーダーはドブトレックス注射液５ｍＬ１ＡをＩＶＨ側管から８ｍＬ／時であった。プレドパも同様な指示でありドプ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H85E69810FC84162E
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ジェムザール注混注時に、本来5％糖液に混注すべきところを誤って生食に混注してしまった。 病棟担当薬剤師が混注後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9E33B0973D7FE8E1
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
十全大補湯と六君子湯の取り間違えた。監査時に発覚し、患者に渡る前に調剤ミスを訂正した。患者には正しい薬が渡った...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA039842234C13813
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１３：３０頃、薬剤部にて当事者はフェロ・グラデュメット錠を調剤しなければいけないところ、間違えてフェロミア錠の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA6C0BFE63A70E86B
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
緊急処方で、バクタの処方のところ、ジフルカンを取り揃えてしまい、監査者も気付かずに病棟へ払い出した。看護師も気...
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