事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H25D09871D771FE84
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
日勤帯。ピペラシリン2g+生食2ポート1本の処方箋に対し、ピペラシリンが1本不足。監査者の目をすり抜けて病棟に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H275FD2091D7E0B09
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
11時頃、錠剤の調剤を行った。 アーチスト1T分2 6日分の処方に対し、誤って14包(7日分)調剤してしまい、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2DBB6BEAD7DE8869
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
午前、臨時処方を調剤。ロトリガ粒状カプセル2g、7包を調剤しなければならないところ、ロトリガ粒状カプセル2g、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4A146B042D322CB4
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
病棟看護師よりアレビアチン錠の数が足りないと連絡を受け、確認したところ本来27錠必要なところが、17錠しか入っ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4D25C105DB42A71B
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
テプレノン細粒10%が42包処方されていたところ、60包調剤し払い出してしまった。患者に配薬される前に病棟看護...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5678951D9C4E7DE4
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
デトキソール静注液2gを11本調剤するべきところ、8本で調剤した。監査でも気付かず病棟へ払い出した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H57AC02EEE34F8ECD
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
アセトアミノフェン屯用1回2錠20回分の処方を調剤する際、合計40錠交付するところ、20錠で交付した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H66C266FAFB386C14
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
テビケイ錠は30錠のボトル製剤なので、調剤時には鑑査を行いやすいように5錠ずつに分けて鑑査に回している。調剤時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF52B4A9A3551AFF2
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
ナファモスタット50mg10V処方されたため、箱のまま調剤したが、箱の中に9個しか入っていないことに気付かなか...