事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
20件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04F60E9E21E0673D
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右被殻脳出血の患者 夜内服予定のラックビーが紛失した。 明日からの処方がないため、Drに依頼する薬の空薬袋を患...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H111375E92E9DF322
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
報告者は当日、処方せんを疑義照会ならびに修正する係であった。病棟より、薬剤部窓口に患者の「パンビタン末」の退院...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1136168679758E70
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
糖尿病で入院している患者で内服は自己管理していた。休日からメトグルコ錠250mgがスタート、アルダクトン錠、ダ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15B7107C4372FEF4
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
勤務から夜勤へ引き継ぐ際の点滴流量確認ができていなかった。夜勤者が読み上げた流量は5％グルコース0.5mL/h...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1713E36114A31B80
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２日分の入院麻薬処方箋伝票がないことが発覚。一般病棟から転入となるが、担当医が転入する４０分前にHCUでオーダ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H21F194E3E6142B40
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
AラインとVラインをそれぞれ1本ずつ確保されている患者。夜勤開始の申し送り時、夜勤看護師が患者の刺入部からシリ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H308FC9A7AA7C4DB4
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
【インスリン】【指示出し】2日前に医師のチャートにランタス中止の記載あり。紙オーダーには中止記載なく、フローシ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3108885053E47FED
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師が手書きで処方箋を発行したが、複写になってない用紙での記入だった。事務では、処方箋は複写で、１枚は患者に渡...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H31862BC7FBCCB290
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
塩酸モルヒネ１０ｍｇ１ｍＬ３Ａ＋生理食塩液４５ｍＬを１．０ｍＬ／Ｈで投与していた。翌日日勤で疼痛強いため前日よ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H499AB4B8A76DB25D
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
眠剤を希望され、当直医にブロチゾラム処方依頼する。他の薬は自己管理されており、本人の配薬ボックスがなく、後で準...
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