事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
52件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00695C4D07E9EF30
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹部大動脈瘤に対してステントグラフト内挿術を施行中、移動型Ｘ線透視装置が突然に作動を停止した。 作動停止中は、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16207E5A27C4A3E5
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
通常、医師が弁置換のための糸は3つに束ねて、終了結び終わった後、1束ずつ糸を切り落とし、その針の束ををシャーレ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1DA3FC348952E63E
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
冠動脈バイパス術の患者で橈骨動脈グラフトを内視鏡を用いて採取した。その際に上腕部にタニケットを巻き、テスト圧迫...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20951C8B45248065
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術におけるメイン終了時かつ閉腔前の小物カウントの際、外回り看護師は、通常は小物カウント用紙を見ながら小物があ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H248C5AD45E662D77
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
IABPカテーテルが2cm抜けてきていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H26F39EF9CC7524B8
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
間質性肺炎の急性増悪のため人工呼吸器管理中の患者。酸素濃度：６０％で管理しＳｐＯ２：９３〜９４％で推移していた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H270C0471776912CA
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術中に使用した弾機針４針をメイヨー弁上でさくらに刺して管理していた。メイン終了時の小物カウント時にはあることを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H289F3911A51CE3D7
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
深部静脈血栓症、肺塞栓症、腹部大動脈瘤発症のため、医師の指示でベッド上安静中、認知症があり心電図モニター２４時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H33C8A03226D7DB21
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術執刀前の器械出し看護師と外回り看護師の小物カウント時に、器械出し看護師が記憶に頼り小物の有無を確認した。小...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H37CEA82E8BA39892
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器のアラーム設定が分時換気量は7〜16Lであったが、実際の患者の分時換気量は10〜11Lであり、8〜1...
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