事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
20件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0622B91FFE50B19A
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
白内障手術の患者係をしていた。（２件） 眼内レンズを展開して、箱の中のシールを手術票、手術チェックリスト、外来...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15DA29A06E39CFBC
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患児はフィリップスでのモニター監視と日本光電の子機モニターを作成した(移動時に子機モニターを使用)。子機本体に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20AEBA00E4204BFF
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
胸腔穿刺の際に長ペアン（曲）を使用した。処置終了後、当事者は後片付けをした。長ペアン（曲）の札を片付けたがペア...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4916973AB1E34258
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素１０Ｌ流れっ放し 午前７:０６にお産あり、その後約２時間半以上酸素が流出したままだった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4C011007379108E6
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
終刀時に他の看護師と器械カウントを行い、器械がそろっているのを確認していたその後、手術が終了し、ドレープを剥が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H51C527C8196C2BB2
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１８時３７分にＣＰＡにて救急搬送された患者で、蘇生を試みたが蘇生無く死亡確認。患者はペースメーカーを挿入されて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5B51FFEC36D1608F
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
８時１５分 児が泣いてきたため抱っこであやそうと思い心電図子機モニターに付け替える。その際電池をいれたつもりが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5E6CA90C529DA387
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
NCUに緊急入院の患者。NCUにて鎮静、挿管管理実施。主治医とともに瞳孔確認行うが、この時点ではコンタクトレン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H61C7BFAA73CAF301
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
慢性腎不全で入院時から心房細動を認めている為、シリンジポンプでヘパリンの持続点滴を開始している患者。当事者が他...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H72B5BDEA87C99CA0
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
夜勤Nsからセントラルモニターが入床していないことを指摘される。受け持ちに部屋移動することを伝え、日勤帯でPH...
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