事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D7C82F7024A3843
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
17時頃に準夜帯勤務者が訪室した際に、本体点滴(3A)が流量指示20mL/hのところ輸液ポンプの設定値が21m...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3CED35F868183B57
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
CTガイド下生検後の患者に対して、造影剤の漏れの確認および血胸の増加確認のために、アンギオ室にて患者を寝台に移...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H45F2413F1CB57E9D
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
21時15分ころ患者病室からナースコールがあり、訪室。患者は、21時前くらいから胸の圧迫感と倦怠感があり、眠前...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H498A46E513B82D63
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
該当患者に対して、歩行訓練後に昇降式訓練器の座面に腰掛けるように指示し、患者が座り始めたところ、座面が床に落下...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5D6CA14D4FAC9061
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
血圧測定していなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB69741DB2CC83D27
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術中、無影灯を医師が移動させたところ、無影灯同士がぶつかり、無影灯の円状のゴムカバーが術野外に落下した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBACE9B97C6D39F97
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
指示にCPM0/30から開始。2週間後までは90度までとの指示を見落としてしまった。回診シートにはCPM合わせ...