事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
15件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H121EAB5CD34160C0
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・朝のニトロダ?ムTTS25ｍｇ貼付を忘れた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H17E28EBB1A774890
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
進行性膵癌に対しオキシコンチンを自己管理で内服していた患者。イレウスのため入院し、絶飲食となったため、デュロテ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3B0D9D9EB177414E
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼頃に入院された患者に自宅での薬剤管理について確認をとるとフランドルテープを「7時か8時」に交換していたと話さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H56A48333BC847D2A
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
慢性腎不全で入院中の患者。狭心症の既往あり、フランドルテープを毎日夕食後に１枚貼布していた。事象当日、夕食後に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6E0528DDCF24249A
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
普段は配薬カートを確認し就寝前薬は別の容器で管理していたが本日は薬剤入れ換えの為遅くまで薬局から配薬カートが上...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H72AE3C7446A223D0
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
準夜帯開始時に左肩にフェントステープが貼付されていることを確認したが、22時のフェントステープ張り替え時に確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H73EE30D21CECD27C
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H796211E45DCA3F68
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１６：００ デュロテップＭＴパッチの交換だった。朝の受け持ち挨拶時に薬品名・交換日・時刻を伝えた。カンファレン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7C903A477AA7D862
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
退院前日に点眼の残量がなくなったため退院処方の点眼薬を既に渡していた。しかし、退院時に退院数日前に処方されてい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8C43A523B8BC0B83
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
膵尾部癌、脊椎転移疑いの患者。疼痛あり、デュロテップパッチにて疼痛コントロールを行っていた。導尿するために訪室...
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