事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
53件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01B952290D4B2468
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕の注入食が投与途中で中止となったがヒューマリン持続注射の投与量の確認を医師に行っておらず朝まで同じ投与量であ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05C1E5C4BF70F633
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
既往に多発性脳梗塞のある、経管栄養中の患者。前日抜歯予定であり、インシデント発生日の翌日は抗生剤を9時・21時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H075EDA0011DAE49D
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左小脳出血で入院中の患者．20:30夜勤帯担当看護師から血圧指示のスケールが変更になっていることを指摘される．...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0879A08F17A50317
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・術前点滴ラクテック500mLのところソルデム3A 1000mLを準備したため実施されてしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H098AB377D33C6115
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
13時 輸液の完了アラームが鳴り訪室すると、メイン輸液が指示では20mL/hのところ40mL/hで投与されてい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B24F78837B1C708
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
過少投与
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H131996D97FF21B98
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者の血圧が指示範囲より高値の為、担当看護師と血圧の指示を確認した。ニカルジピン開始の指示があった為ニカルジピ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H147B6DD50901E799
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
CS1心不全にて11時25分CCU入室した患者。入室時ソルデム１(自然滴下)とニトログリセリンシリンジ注25m...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H177CAF5AB400F901
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
乳癌によりハーセプチンを投与している患者。 ハーセプチンは通常30分から90分の間で投与することになっており、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H189AEBEB47CF7762
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持続点滴の指示がオーバビューには40mL/hの指示になっていたが、注射伝票には1日3本になっていたために、60...
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