事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03E5848232B580AE
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
・ラシックス(100mg/10mL)2A 1mL/hの指示のところ、ラシックス(20mg/2mL)2Aを静注し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0DE40AF3B82EA4D6
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
血小板投与前にポララミン5mg1A静注の指示があった。確認し、作成していたが輸血時には忘れていた。血小板投与後...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E24CC4CDFD06E82
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食前の血糖を測定すると73mg/dLと低値であった。自覚症状なし。担当医に連絡し、指示によりブドウ糖50%2...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F23766B73AB4443
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
ESD検査出棟時の抗生剤投与を行わず、出棟。 その後点滴確認した際、注射ワークシートに出棟時抗生剤の指示がある...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H211095EB102883CB
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術開始前に手背にライン挿入し、確保。大塚生食100mLを投与開始した。しかし、手術開始前に終了してしまい、2...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H25798FA6708E11BB
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴実施時にPDAを通し確認したが、実績入力済みと出たため、実績入力を行ったと判断し、中止になっていることに気...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H31862BC7FBCCB290
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
塩酸モルヒネ10mg1mL3A+生理食塩液45mLを1.0mL/Hで投与していた。翌日日勤で疼痛強いため前日よ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H495D505CEF6FA29A
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
スケジュール確認を時系列で確認したがフロセミドの指示はなかった。日勤帯の看護師より10時20時にフロセミドをお...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H49A35418C220CF06
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
4時間毎の尿量指示があったため、18時に尿量確認し200mLであった。指示簿参照したところ、200mL/4時間...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4C94EE17E0C7188C
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
最初口頭指示を出した他の医師から薬剤オーダーがされ、オーダー内容の記載のあるパソコンのハードコピーを受け取った...