事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
115件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0061DCF814AD5838
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝より処方指示書が更新されていたが、更新前の処方指示書に手書きで記入してあった朝食後内服分のアルダクトンとラシ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02EAF0D2735940EF
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抗生剤２剤点滴中の患者。フィニバックス＋生食50mL：3回/日・キュビシン＋生食100mL：１回/日投与されて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0783D0273807867A
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
退院時に退院時処方の麻薬を渡すことを説明していた。昼休憩のため交代の看護師に麻薬を渡してもらうことを申し送りし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C2DD2E4A0313319
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
免疫抑制剤の内服空チェック時、ネオーラル50mg１錠、10mg4錠、合計90mgであった。本来なら95mg（ネ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DAC3230D45C8423
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者はワーファリンを夕食後に経管栄養で投与されている。準夜帯担当看護師が、本日分のワーファリンが無かったことに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0FF72ECDC1DE8A18
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師配薬の患者であり、情報収集も行っていたがメモにも書いていなかった。昼食時の配薬を組むことも忘れてしまい、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H118A1951225A1B2E
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
精密持続点滴にて、ビーフリードが40mL/hで投与されていた。 ビタメジンを点滴本体に混注、という指示が出てお...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1441879B4198676D
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当院の通院透析患者であり、虚血性腸炎疑いで入院となった。当初専門病棟にベッドの空きがなく、フリーベッドで入院。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H160C14C5024FEDC8
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
12時30分、昼食の配膳時に配薬をおこなおうと配薬ボックスを確認するが、担当患者の配薬ボックスが空になっていた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1713E36114A31B80
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２日分の入院麻薬処方箋伝票がないことが発覚。一般病棟から転入となるが、担当医が転入する４０分前にHCUでオーダ...
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