事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
37件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01B952290D4B2468
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕の注入食が投与途中で中止となったがヒューマリン持続注射の投与量の確認を医師に行っておらず朝まで同じ投与量であ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A31475CC61EE027
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
呼吸器管理の患児 利尿剤3種を分４（4時・10時・16時・22時）で内服中、そのうちの一種類（サムスカ）を投薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A59DE17C3CCC05D
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
分１（４時）でチラーヂンを内服している患児。 日勤帯で翌4時分からのチラーヂンの処方が切れていることに気づく。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15B7107C4372FEF4
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
勤務から夜勤へ引き継ぐ際の点滴流量確認ができていなかった。夜勤者が読み上げた流量は5％グルコース0.5mL/h...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H206FE49534474189
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
分１でチラージンを４時に内服している患児。２１時に夜間（２２時〜翌９時）に内服させる薬を組むときにチラージンが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20AEBA00E4204BFF
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
胸腔穿刺の際に長ペアン（曲）を使用した。処置終了後、当事者は後片付けをした。長ペアン（曲）の札を片付けたがペア...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H22C9B2DC124C9D63
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
間質性肺炎の急性増悪のため、人工呼吸器管理とＣＶＣにて高カロリー輸液を行っていた患者。１日４回の血糖測定があり...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2832D4F72A441DD7
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抗血小板薬を100mg分2で内服する予定であったが、200mg分2で処方した。オーダー日時と発見時間の関係によ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H31E807624BE97843
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1ヵ月女児。抗不整脈薬内服治療中。16時間勤務開始時に、勤務帯の内服薬(18時、20時、2時、8時)を全て準備...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H37CEA82E8BA39892
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器のアラーム設定が分時換気量は7〜16Lであったが、実際の患者の分時換気量は10〜11Lであり、8〜1...
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