事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
403件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H029757C509EDEF94
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食後にチームの看護師が患者の床頭台に配薬のみした。このとき内服介助はしていない。18時になり受け持ちの看護師...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02E2DA3B60D20C3E
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ネブライザー使用中の患者。ビソルボンが処方されていたが、薬剤部から届いた薬剤が滅菌0.05％ヘキザック水Wであ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02F4E74A0D0625B4
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
同一薬剤（アムロジピン、アジルバ）があるため、血圧が低くなっている患者に増量するのはおかしいと考えた。 内服前...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H038AD2AF9CC07E5D
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
インデラル錠の配薬忘れ。上室性頻拍で内服治療中の患児。薬袋の１つが電子カルテの下のかごに落ちていたため、落ちて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03D72529878E17C7
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左踵褥瘡にて入院治療しておりPEGから栄養実施。定期インスリン注射は朝と夕であり、毎食前に血糖測定、スケールに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03E5848232B580AE
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・ラシックス(100ｍｇ/10mL)2A 1mL/hの指示のところ、ラシックス(20ｍｇ/2mL)２Aを静注し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H041AC99C24B950FC
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
投与時間間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04F0F564E18B6B07
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤開始時、患児の薬袋をみて薬をくむ。朝7時の内服溶解前に実施入力画面を開き、指さし確認、実施入力の箱の数が薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04F60E9E21E0673D
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右被殻脳出血の患者 夜内服予定のラックビーが紛失した。 明日からの処方がないため、Drに依頼する薬の空薬袋を患...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0534206E157526AE
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼前の血糖測定施行後、もう１人の看護師と指示簿の確認を行っていた。 インスリン注射定期打ちへ変更となったが、以...
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