事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
9件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06677E4C162AB388
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心タンポナーデを起こした患者に対してCCUで小切開のドレナージを行うと連絡があり、ドレ?ピングキットを用意しリ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09142D0B7BA2F8B8
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は大動脈置換術予定でＯＰ３に入室し麻酔導入を開始。その間、当事者が機材室にて人工心肺回路をプライミングを実...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4EFF6E6D3A226995
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
昼食の配薬時間時、訪室していた病室患者の輸液ポンプが終了し残無く「完了」し警告音がなっていた。 その病室の配薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4F340B261262E15A
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
本日11時30分過ぎに患者に導尿を実施。その時長鑷子を1本使用した。患者の足元にゴミ袋としてビニール袋を設置し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H51904924BF7E7B0B
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心外の外回り：医師にて、手術開始前に予定の送脱血管が準備されていた。脱血管２４パシヒィコ・３２マリアブルであっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H819E2456ABFD669B
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１４時頃、呼吸器の日常点検を行った際に、呼吸器のナースコールが外れていた。看護師に確認したところ、病室移動があ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8587D97AA8727808
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
夜勤帯で心臓術後の患者を受け持った。患者は体外式ペースメーカー（設定Ｒ８０回／分、ｏｕｔｐｕｔ２０、ｓｅｎｓｅ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H85B892BC67C3AAAE
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
緊急腹部大動脈人工血管置換術の術中。 術者に「ゼルウィーブ、ストレート、30 出して(展開して)」と指示された...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB2A20167CA58ED92
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
前回の手術の際に使用したガイドピンが今回の手術の際に中空のスクリュー内に残存していた。大腿骨転子下骨折の手術に...
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