事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
20件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06677E4C162AB388
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心タンポナーデを起こした患者に対してCCUで小切開のドレナージを行うと連絡があり、ドレ?ピングキットを用意しリ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09142D0B7BA2F8B8
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は大動脈置換術予定でＯＰ３に入室し麻酔導入を開始。その間、当事者が機材室にて人工心肺回路をプライミングを実...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4EFF6E6D3A226995
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
昼食の配薬時間時、訪室していた病室患者の輸液ポンプが終了し残無く「完了」し警告音がなっていた。 その病室の配薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4F340B261262E15A
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
本日11時30分過ぎに患者に導尿を実施。その時長鑷子を1本使用した。患者の足元にゴミ袋としてビニール袋を設置し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H51904924BF7E7B0B
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心外の外回り：医師にて、手術開始前に予定の送脱血管が準備されていた。脱血管２４パシヒィコ・３２マリアブルであっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5D8F1EBD8F2DBAC0
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ノボラピッド30mixを定期的に施注（２０-0-12）している患者。準夜看護師は、血糖板ファイルでインスリンの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H61B9D4B87AFA7DEB
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
クラリスを朝夕食後で内服中の患者。看護師管理で内服中。本日朝分で飲みきり終了の予定であったが、残数が１錠あり。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H624F629BA06E7BC0
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肺がんで入院中の患者でCVポート造設術施行し、本日より化学療法開始の予定であった。9時頃主治医より「ケモオーダ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H66896AF527A2BC48
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬局から翌日の点滴を受け取り病棟に戻った。当事者が点滴を取りそろえようとしたところ、薬品名は正しかったが、単位...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7118CCAB92B3B8F7
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抗がん剤の監査を行っていてた。 処方箋の内容はファルモルビシン注射用10mgだったが、手元にある薬剤はファルモ...
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