事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0DC77517724D0A23
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
酸化マグネシウム4包/日 4日分で16包取るべきところ8包で調剤し、監査もすりぬけ病棟にあがり病棟Nsにより発...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1FED39CE0C351199
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
ルネスタ錠1mg2錠 10日分で20錠入れなければいけないところ10錠で調剤し監査もすり抜けて病棟に上がった。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3896C5B358919D9D
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
ニコランジル(5mg)3錠/分3+他多数薬剤の処方がされ、自動分包機にて他の薬剤とともに一包化されたが、一包分...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4B919BDAFEFC1000
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
K:3.6mEq/Lであり、アスパラK0.5Aをビューレットで1時間かけて投与する必要があったが、ワンショット...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H79091003FC9E125C
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
同室患者よりインフルエンザ陽性がでたため、夕方よりタミフル内服開始となった。内服服用開始時に内服説明を患者に説...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7D47AF847E422E2F
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
11:00持続投与ミルリノン追加。準夜担当看護師が始業時チェック時にシリンジ内にエアーが半分量近く入っているの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H802BB78797983D60
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術室B室で患者用の麻酔準備中に、エフェドリン注の保管場所にノルアドリナリン注が補充されていた。最初気づかずに...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8716F0EC0300567D
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
日勤帯、アンプルピッカー(調剤機器)の故障中でもあり調剤は多忙の中インシデントが発生した。インシデントとなった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA3A6A7B72D8D3247
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
アセリオ静注液1000mg/100ml、60ml痛み時のオーダーがあったが、投与患者が0歳の乳幼児であり、用量...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA56321A47AF160DB
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴の生食ポートから抗生剤のバイアルがはずれ薬剤がトレーに流出していたとの報告を新人看護師より受けた。