事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
50件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09281CE63A02C266
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
小脳出血の術後で水頭症のある患者で、左側に脳室ドレーンを留置している。外耳孔より「＋12cm」の設定指示であっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BA2B6C4EE844745
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
右鼠径部に中心静脈ライン挿入し、補液施行中であった。以前から中心静脈のラインを引っ張るような動作がみられたため...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DC77517724D0A23
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
酸化マグネシウム4包/日 ４日分で16包取るべきところ8包で調剤し、監査もすりぬけ病棟にあがり病棟Ｎｓにより発...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H161DA9366210F57A
報告年:
2015
事例の概要:
検査
事例の内容
MRI室に10：00検査予定のPtより外線電話があり、説明書を読んだところペースメーカーがあると検査できないと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1FED39CE0C351199
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ルネスタ錠1mg２錠 10日分で20錠入れなければいけないところ10錠で調剤し監査もすり抜けて病棟に上がった。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H21E3BADB05619602
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
閉塞
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2BFAC636D4B350B5
報告年:
2015
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
安静臥床中の患者さんの部屋に訪室すると、ベットサイドで横たわっていた。全身発汗、意識レベル低下がみられ転落した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H343C138A05CFAEDA
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
17：30 点滴の固定テープを剥がしていたため、包帯を巻きルートを保護した。その後点滴を触ることなく過ごされて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H343D0673875409F4
報告年:
2015
事例の概要:
その他
事例の内容
うつ病にて当科通院中の患者。夜自宅にて自殺により亡くなられた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3896C5B358919D9D
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ニコランジル(5mg)3錠/分3＋他多数薬剤の処方がされ、自動分包機にて他の薬剤とともに一包化されたが、一包分...
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