事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H015FC4C72DBB7BD4
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
午後より左内頚動脈ステント留置術施行予定の患者。毎朝決まった単位のインスリンを注射している。手術当日はそのイン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4EEFC88EAF414842
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
患者Aは妊娠37週、糖尿病合併・既往帝切でその日帝王切開予定であった。前日21時より禁食が指示され、術当日の朝...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H526DDB54330FA6B7
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
17:20 患者が持参で看護師管理しているインスリン製剤(NoVoPen)を準備中、残量をダブルチェックし、ほ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H68B87DD6E5FE49F2
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
準夜勤。日勤から引き継ぎ受け持ち患者6人の指示確認を行った。その際、本患者の夕食前の血糖測定、および就寝前のラ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6D00106BC00D10A5
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
11:50 昼食前の血糖値207mg/dl。患者の血糖指示簿はスケール有りか無しかの確認欄には「無」にマルはつ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB56C8BB81A7E54B0
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
患者は、食道静脈瘤硬化術を施行した。施行日よりマルファ配合液を時間で飲むようにクリニカルパスで指示が決まってい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCBC3F4BF1A07F877
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
薬剤師より、患者がジャヌビアとグリメピリドを内服していないと話していたと報告を受ける。患者へ確認すると、「(主...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD426F84C74CBCEE5
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
患者は挿管され、ヒューマリン持続投与をしていた。血液ガス測定2時間毎の指示があったが、4時間毎に血液ガス測定を...