事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01311CF2AF12B4FA
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
当科のCT造影検査は看護師にルートをとってもらい、心臓のCT撮影時にベータブロッカーを使用する時には静注投与を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0AB311F907014290
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
過剰投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1DAC68249F37A0BD
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
22時分の点滴をダブルチェックの際、点滴交換の際にはインスリン点注に気づかなかった。注射伝票にはインスリン点注...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H220AAC085F0A40E4
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院後にTS‐1内服していたことが判明し入院・翌日手術が中止となった。                    ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2D0DC057A27DEF30
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院後、持参されたワーファリンを返却し忘れていたことに気づく。 夕方に電話連絡し、3日後に心リハ後に取りに来ら...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2F310BBA251ECEF2
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
9:00に日勤看護師が点滴の残量を確認すると、予定量より多く残っている(600ml)ことを指摘される。 持続点...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H31FF63146F714E4D
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
インスリンスケールの指示コメントが止められていたが、指示入力が残っていた。そのため投与してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3235C18BF606D7E2
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
A配薬の患者。 朝食後薬でプリンペラン錠5mg 1錠・タケプロン〔OD〕錠〈15mg〉 2錠(一袋化)、ラ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3B28C5ED1F63367B
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬再開の指示あるが、中止中のクリップがついたまま配薬カート内にあることを薬剤師に指摘を受ける。 内服してい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3F38CBFFA00557DB
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
肺炎で入院中の0歳児。 脱水もあるため、輸液ポンプ使用し点滴を行っていた。 検温のため10時に訪室すると、輸液...