事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01311CF2AF12B4FA
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
当科のCT造影検査は看護師にルートをとってもらい、心臓のCT撮影時にベータブロッカーを使用する時には静注投与を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H015FC4C72DBB7BD4
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
午後より左内頚動脈ステント留置術施行予定の患者。毎朝決まった単位のインスリンを注射している。手術当日はそのイン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0AB311F907014290
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
過剰投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1DAC68249F37A0BD
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
22時分の点滴をダブルチェックの際、点滴交換の際にはインスリン点注に気づかなかった。注射伝票にはインスリン点注...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1E088B8836BB3759
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ラテックスアレルギー疑いの患者に対する手術の準備中、器械のおおまかなセッティングはノンラテックス手袋着用のうえ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H220AAC085F0A40E4
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院後にTS‐1内服していたことが判明し入院・翌日手術が中止となった。                    ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H284633B1889912FD
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
体重1.8kgの患児、呼吸器管理中であった。呼吸器Tv6mLしか入っておらず通りかかった医師が気付きすぐに加圧...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2D0DC057A27DEF30
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院後、持参されたワーファリンを返却し忘れていたことに気づく。 夕方に電話連絡し、3日後に心リハ後に取りに来ら...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2F310BBA251ECEF2
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
9:00に日勤看護師が点滴の残量を確認すると、予定量より多く残っている(600ml)ことを指摘される。 持続点...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H303C0B0290A02A44
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ラミナエアフロー(塵埃進入を防ぐため超高性能エアフィルターを通した空気を一方向で層状に送り込むシステム)が何か...