事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0046AD3D2C659123
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗がん剤を24時間かけて末梢ルートから持続点滴中の患者。3時に巡視した際には漏れ等がないことを確認した。3時4...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0350D5E10C576F73
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
左突発性難聴と無症候性脳梗塞の合併にて、入院となる。糖尿病の既往もあり、血糖値測定は看護師で実施し、インスリン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H061B21C57F8535A5
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
脳外科病院入院中に中止になっていた降圧剤(アダラート・カルデナリン)が、そのことに気がつかず処方され、血圧が下...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11229B502B94DB0B
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
他のスタッフがまず配薬準備をしてくれていた。その後、ダブルチェックで画面と薬袋、実際の錠剤で照合したが、確認不...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H125801BB3619D68B
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
ソルデム3A500ml交換時、インスリンの点注を忘れてしまった
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H19A765F95A18559A
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
【インスリン】毎日9:00ランタス6単位皮下注を行っている患者。初回ラウンド時にリハビリのため患者が病室におら...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B45042E2230943B
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
外出前に当院処方のワーファリンを処方量の0.5mg内服。外出先の病院にて採血をしたところ、INRが1.3まで低...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1CD9F40097943DB0
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
緊急冠動脈バイパス手術の際に、左橈骨動脈と吻合するために事前に剥離しておいた左内胸動脈を切離する直前にヘパリン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H216E6CA4F5A6B3B6
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
オキファスト(50)の注射を右胸部からCADDポンプで持続皮下注射をしていた。朝リーダーから担当看護師に「次の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H217F434FCBECAF4D
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食が摂取できていなかったが、指示どおりのインスリンを注射していた。