事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H121BF100449AB70A
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
インフューザーでヘパリン投与中の患者で、初回巡回時にルート全体を確認しその時は問題なくクランプはされていなかっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H183C8EE0F9F48095
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
午前中に注射処方箋を流していた際に、アンカロンと取り間違えてカコージンが入っていたことに気づかず監査してしまい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H25D09871D771FE84
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
日勤帯。ピペラシリン2g+生食2ポート1本の処方箋に対し、ピペラシリンが1本不足。監査者の目をすり抜けて病棟に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H55C60FDE0B7D21F1
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
一年目スタッフより化学療法薬投与前、ドリップアイ(輸液ポンプ)を初めて使用する為、確認してほしいと声かけあり。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H68FE75670DE5A8D0
報告年:2015
事例の概要:検査
事例の内容
昼食前受け持ち以外の看護師がチーム内のインスリン指示そをまとめ血糖測定実施。対象のインスリン指示書は別のところ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7D47AF847E422E2F
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
11:00持続投与ミルリノン追加。準夜担当看護師が始業時チェック時にシリンジ内にエアーが半分量近く入っているの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H97809C46995D81C6
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
トイレ移動の体動によって電極が外れてしまった。 電極が外れてしまったため患者本人にて貼付し電極貼付部を誤ってし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H981390DD07E7EA4B
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
腎移植後、高血圧症で腎臓内科に通院中。当科外来で管理中。今回、蜂窩織炎のため皮膚科に入院。入院時、低血圧の状態...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA56321A47AF160DB
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴の生食ポートから抗生剤のバイアルがはずれ薬剤がトレーに流出していたとの報告を新人看護師より受けた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HADCAC4480E9A120D
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
BIPAP装着中の患者。2時のチェック時にBIPAPのマスク接続部上側にややゆるみあり。いつからかは不明。タオ...