事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H041AC99C24B950FC
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与時間間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04F60E9E21E0673D
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
右被殻脳出血の患者 夜内服予定のラックビーが紛失した。 明日からの処方がないため、Drに依頼する薬の空薬袋を患...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H059ABA0B959C2C2F
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は内服薬を看護師が管理し、正しく選択できるよう指導中。寝前薬を患者に選択してもらうと、PTPシートの内服薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05A1324DB4017AE0
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
20時にサイレース内服していた患者。情報取り漏れており、次勤務者より指摘され20時過ぎに慌てて内服薬をセットし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0662B945552605FF
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
左MCA領域のCI、OMIが既往にある患者。DMであり、インスリンを当日朝まで持続投与していたが中止となり、転...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0678E76817C3EA80
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
使用済みのインシュリンの針を廃棄する際、手袋を装着していたが、誤って針に触れてしまった。刺したかどうか不明。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06BBF887189A29C5
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
基本指示書に医師が血圧の流量記載する場所の確認を怠り、流量を上げてしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07CE2242D87AF5D0
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤開始前、別チームである遅出の看護師より、患者に内服薬が処方されていると言われ、受け取った。患者は翌日に化学...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09DC94B99AD803C8
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
・翌日から投薬のスローケー錠を前日に投薬してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BB68DF6F6B5DE70
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
救急外来観察室にて、自宅転倒後の腰痛主訴のB患者(Bベッド)と右大腿部痛主訴のA患者(Aベッド)が様子観察とな...