事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00A9FD07412A863F
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
1日3回毎食後に内服しているオーグメンチン配合錠250RSが1錠薬袋の外のビニール袋に残っているのを夕食後薬与...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H076E41D36E8E0534
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
19:30頃に抗生剤の点滴を他の看護師がつないだ。その際、看護師は点滴の必要性やどのぐらいの時間がかかるのかと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07A92A95B4F00494
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者にモニターを装着したものの、セントラルモニターへ入床する作業を忘れ、波形をモニターすることができていなかっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B24F78837B1C708
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
過少投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BB057892FA3AF7E
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
DOB、Mil、hanp投与中で血行動態安定、意識レベルクリアの患者に対し、17時頃看護師配薬のため内服薬セッ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BD36F7A09C25E10
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服薬は自己管理中の患者。19時、患者の様子に変化あり、意識レベルが低下していた。夕食後薬の免疫抑制剤が内服さ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C99E6DF5E186CC6
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
倦怠感、腹痛の訴えあり外泊から半日早く帰院する。外泊中の内服の確認を行うと、1回分内服できていない。治療薬とし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0DD4E7A816FD68B1
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
A型インフルエンザ肺炎で入院中の80代男性。認知症あり。既往に糖尿病あり、自宅で毎食前にノホ゛ラヒ゜ット5単位...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E24CC4CDFD06E82
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食前の血糖を測定すると73mg/dLと低値であった。自覚症状なし。担当医に連絡し、指示によりブドウ糖50%2...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H120B8225FB285417
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
腰椎すべり症の手術目的で入院され、PLIF術施行した患者。糖尿病の既往があり、抗糖尿病薬を服用していた。入院後...