事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
187件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02A679401F8798D3
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＣＢＤＣＡ＋ＰＴＸ療法１クール目を行っている患者。続き薬が届いたため薬袋の切り替えをする際にアレグラ錠が２錠残...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H038AD2AF9CC07E5D
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
インデラル錠の配薬忘れ。上室性頻拍で内服治療中の患児。薬袋の１つが電子カルテの下のかごに落ちていたため、落ちて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H093900BCA4FA0250
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素を２．０Ｌ／分で投与中の患者。アクアパックの残量が少なかったため交換しようとしたが、深夜入りであったため、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D50DD363667ED11
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
緩下剤内服を3錠分3（自己調節可）で処方されていた患者に対して、昼食後1錠内服後、追加1錠内服させるべきところ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D7C82F7024A3843
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１７時頃に準夜帯勤務者が訪室した際に、本体点滴（３Ａ）が流量指示２０ｍＬ／ｈのところ輸液ポンプの設定値が２１ｍ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1136168679758E70
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
糖尿病で入院している患者で内服は自己管理していた。休日からメトグルコ錠250mgがスタート、アルダクトン錠、ダ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12FE48C60F96FDB6
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
毎週金曜日起床時にアクトネル内服の処方があった。準夜帯で翌日分の起床時薬を準備し、深夜帯で処方合わせを行った。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H131996D97FF21B98
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者の血圧が指示範囲より高値の為、担当看護師と血圧の指示を確認した。ニカルジピン開始の指示があった為ニカルジピ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1441879B4198676D
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当院の通院透析患者であり、虚血性腸炎疑いで入院となった。当初専門病棟にベッドの空きがなく、フリーベッドで入院。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14D8F129B5C073C4
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
糖尿病に対し、BOT療法を行っていた。当日夕方からの治療内容が変わり、朝・夕1日2回のインスリンの固定打ちへ変...
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