事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
162件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02C5DA82BDA4C871
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術室への出入り口ドアの付近でICU病床とは別に透析Bedにて血液透析中。通常アラームより小さい音でアラームが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02E2DA3B60D20C3E
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ネブライザー使用中の患者。ビソルボンが処方されていたが、薬剤部から届いた薬剤が滅菌0.05％ヘキザック水Wであ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0622B91FFE50B19A
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
白内障手術の患者係をしていた。（２件） 眼内レンズを展開して、箱の中のシールを手術票、手術チェックリスト、外来...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0706838C540260F0
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
クモ膜下出血により全脳虚血となり脳幹反射が消失している患者。DOA4γを固定投与中。今後DOA流量の増量や減量...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0810CAA2503E9280
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持参薬確認中に、院外薬局での調剤過誤を発見した（アムロジピン錠５ｍｇのところに錠２．５ｍｇが調剤されていた）。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B6439CB17578D9A
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
周産期病棟にて、緊急帝王切開を実施することになり、手術室で薬剤カートを準備した。その際、緊急帝王切開用の薬カセ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C1C155B994E5A01
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ジェノトロピンゴークイック注用１２ｍｇのところに５．３ｍｇを調剤した（院外薬局の事例）。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CDC22F6A65FFD53
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ネフローゼ症候群で入院した患者は横行結腸癌に対し消化器外科で開腹横行結腸部分切除術を受けた。術後縫合不全を認め...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DE40AF3B82EA4D6
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
血小板投与前にポララミン５mg１A静注の指示があった。確認し、作成していたが輸血時には忘れていた。血小板投与後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E089BA3B8CBE47B
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
DHCMにてPCPS,IABP人工呼吸器管理中の患者。大建中湯の内服が朝昼夕に1包ずつの指示があったが、処置が...
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