事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
242件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H011857EEB963B58D
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
毎食前にリスペリドン2包内服している患者。昼の内服を準備する際に数を1包と思い込み投与していた。 次勤務者に指...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H029757C509EDEF94
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食後にチームの看護師が患者の床頭台に配薬のみした。このとき内服介助はしていない。18時になり受け持ちの看護師...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02B5E018B6175D09
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食前の血糖測定後、スライディングスケールをダブルチェックにて確認したが、ヒューマログのところヒューマリンRを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02EAF0D2735940EF
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抗生剤２剤点滴中の患者。フィニバックス＋生食50mL：3回/日・キュビシン＋生食100mL：１回/日投与されて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03050752D7FCC117
報告年:
2015
事例の概要:
その他
事例の内容
病室にて患者にインスリン投与後、キャップをすくい上げリキャップした。このとき針が曲がりキャップを針が突き破った...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04A5021591D5A29D
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１２時２０分頃、昼食前の血糖測定の測定忘れと食前薬ベイスンの配薬忘れに気付き病室を訪室すると、患者と妻がすでに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H061B21C57F8535A5
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
脳外科病院入院中に中止になっていた降圧剤（アダラート・カルデナリン）が、そのことに気がつかず処方され、血圧が下...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0660C11DCC35866D
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
イメンド８０ｍｇを内服予定の患者に、看護室で預かっているイメンドの配薬を忘れたため、患者は内服することができな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H084BF5B67AD8321C
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本来はアーチスト10mg 1T／2x1のところを誤ってプレドニゾロン5mg 1T／2x1で調剤 検薬にて判明
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08BE38DC806FE141
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴ボトルにテルペランを混注している時、他患者の注射確認を頼まれ、よそ見をした際、注射器と針がはずれてテルペラ...
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