事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
248件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0065BB0A9CFF7B12
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10：00頃、患者本人より、前日夜間の血糖測定・インスリン投与を行っていないと報告受け、確認すると未施行であっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00695C4D07E9EF30
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹部大動脈瘤に対してステントグラフト内挿術を施行中、移動型Ｘ線透視装置が突然に作動を停止した。 作動停止中は、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01311CF2AF12B4FA
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当科のCT造影検査は看護師にルートをとってもらい、心臓のCT撮影時にベータブロッカーを使用する時には静注投与を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02C4E95571CA9F6B
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
定期処方調剤時に、シクロスポリン５０ｍｇのところシクロスポリン１０ｍｇを取り調剤し、監査時に発見できずそのまま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03E5848232B580AE
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・ラシックス(100ｍｇ/10mL)2A 1mL/hの指示のところ、ラシックス(20ｍｇ/2mL)２Aを静注し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0534206E157526AE
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼前の血糖測定施行後、もう１人の看護師と指示簿の確認を行っていた。 インスリン注射定期打ちへ変更となったが、以...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H066F70B12F1B4D62
報告年:
2015
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
病棟では遅休憩の看護師が所属チームの患者の血糖測定を行うことになっており、その際には自分の担当以外の患者の血糖...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H075EDA0011DAE49D
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左小脳出血で入院中の患者．20:30夜勤帯担当看護師から血圧指示のスケールが変更になっていることを指摘される．...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H077802D327F72345
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
小児外科の腹腔鏡下鼠径ヘルニア根治術の手術についた。患者入室時主治医の医師に抗生剤を確認するとセファメジン０．...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0783D0273807867A
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
退院時に退院時処方の麻薬を渡すことを説明していた。昼休憩のため交代の看護師に麻薬を渡してもらうことを申し送りし...
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