事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
107件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H015FC4C72DBB7BD4
報告年:
2015
事例の概要:
その他
事例の内容
午後より左内頚動脈ステント留置術施行予定の患者。毎朝決まった単位のインスリンを注射している。手術当日はそのイン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02DAB2749D054326
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
急遽、別チームのリーダーから「患者を診て欲しい」と依頼され、送りでは点滴に関して話がなく、朝６時の点滴は準備さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02F4E74A0D0625B4
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
同一薬剤（アムロジピン、アジルバ）があるため、血圧が低くなっている患者に増量するのはおかしいと考えた。 内服前...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0350D5E10C576F73
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左突発性難聴と無症候性脳梗塞の合併にて、入院となる。糖尿病の既往もあり、血糖値測定は看護師で実施し、インスリン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03C4F589596D9E7A
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
胃瘻から内服薬を注入している児。朝分の内服薬を当事者と他看護師の２名でダブルチェックをしたが、薬剤名、投与回数...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04B275FA7B342374
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
７時のアミカマイシン１０ｍＬ側管点滴の速度指示が２０ｍＬ／Ｈを１０ｍＬ／Ｈで実施、開始１５分後に父が他看護師に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04F0F564E18B6B07
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤開始時、患児の薬袋をみて薬をくむ。朝7時の内服溶解前に実施入力画面を開き、指さし確認、実施入力の箱の数が薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A06A7997BE0D2FB
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服自己管理の患者。朝食後薬を内服後、エナラプリルが1錠残薬が足りず、ビオフェルミンが1包残薬が多い事に自身で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A6CAC9566C58B20
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
インスリン自己管理の患者． 「○日昼よりインスリン変更」と必要時指示あり．昼の増量分は用紙に記入して本人に伝え...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0AAED1914FA8088B
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
結腸穿孔で入院中の患者が、腹痛訴えられた為、ナース2人で指示簿確認し、ペンタジン1A筋注施行した。 朝、7：5...
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