事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01B952290D4B2468
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕の注入食が投与途中で中止となったがヒューマリン持続注射の投与量の確認を医師に行っておらず朝まで同じ投与量であ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03D72529878E17C7
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
左踵褥瘡にて入院治療しておりPEGから栄養実施。定期インスリン注射は朝と夕であり、毎食前に血糖測定、スケールに...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06677E4C162AB388
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
心タンポナーデを起こした患者に対してCCUで小切開のドレナージを行うと連絡があり、ドレ?ピングキットを用意しリ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H097DD3812F400BBE
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
ヘパリン1万単位と生食14mLの組成で0.5mL/Hで持続投与していた。夜勤者が4:55に更新しており、日勤帯...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A31475CC61EE027
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
呼吸器管理の患児 利尿剤3種を分4(4時・10時・16時・22時)で内服中、そのうちの一種類(サムスカ)を投薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A59DE17C3CCC05D
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
分1(4時)でチラーヂンを内服している患児。 日勤帯で翌4時分からのチラーヂンの処方が切れていることに気づく。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0EB760A9E4D2702D
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
明け方、休憩中の看護師が担当している患者のエルネオパの残量アラームが鳴り、更新することになった。 エルネオパを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H10D9B13694324802
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
休憩の交代時、尿量減少に対して負荷輸液投与指示とメイン減量の指示があった。負荷輸液はダブルチェックして準備し滴...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11F677CF3C297F60
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
14時半他病棟より患者が転入してきた。その際、内服薬は看護師管理となり、配薬カートにつけた。翌日CFのため、前...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1FD25306D22CA4C4
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
気切術後の患者。粘稠痰があり、呼吸器に加湿器を使用していた。引き継ぎ時より人工鼻が装着されており、日勤帯と引き...