事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0046AD3D2C659123
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗がん剤を24時間かけて末梢ルートから持続点滴中の患者。3時に巡視した際には漏れ等がないことを確認した。3時4...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BA2B6C4EE844745
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
右鼠径部に中心静脈ライン挿入し、補液施行中であった。以前から中心静脈のラインを引っ張るような動作がみられたため...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11F47877E047BE63
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
KCL10mL+生食50mLを2時間で投与の指示あり、受け持ち看護師、ope帰室後患者の対応しており、点滴ダブ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1E8661459930CC98
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤にて、リーダーが実施入力欄を開き、ワーファリンを内服している患者で明けの日の処方があるか確認し、ワーファリ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H21F194E3E6142B40
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
AラインとVラインをそれぞれ1本ずつ確保されている患者。夜勤開始の申し送り時、夜勤看護師が患者の刺入部からシリ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2FACCC2196579F68
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
ハイカリックRFを時間30mLで連日行っていたが、ハイカリック3号へ変更になり流量が時間40mLになるはずが時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H388120C411B2F856
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
深夜帯2時のラウンド時、朝の内服薬を確認すると朝の配薬に夕のリスペリドンが入っており、朝の内服薬がないことに気...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H38A40067503A8FB8
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ラウンド時、テンポラリー挿入部を確認すると皮下リードが抜けてベッド下に落ちているのを発見した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3B0A7EE43462AB1C
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
ブドウ糖注5%500mLを20mL/時で投与し、1日1回12時に交換していた。1時の巡視時に予定通り落ちており...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H46F9D940369D52B1
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
3時頃深夜勤の看護師2名で朝食後に内服する薬の確認をしていた際、前日夕食後に内服するミノマイシンカプセルが残っ...