事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
43件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0563896543F00108
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
準夜帯に緊急入院した患者の持参薬のセットをする際にフロセミドの中止の指示を見落としそのままセットした。深夜帯で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B7CE557CA9714C9
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
投与速度速すぎ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DAC3230D45C8423
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者はワーファリンを夕食後に経管栄養で投与されている。準夜帯担当看護師が、本日分のワーファリンが無かったことに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1384F701DB1B8C52
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
０時交換の点滴（フィジオ３５輸液、ビタメジン静注）を０時５分に交換する。１時３０分に深夜帯看護師が巡視時に点滴...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16409900AE956E4C
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
気管支炎。吸入外来ではベネトリン＋リノジェット＋生食だったが、入院時リノジェットからビソルボンに指示が変更され...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H17B9243684A3144A
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
０時より本体流量１２０ｍＬ／ｈから６０ｍＬ／ｈ減量予定であったが、減量せず１２０ｍＬ／ｈで追加してしまった。深...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H222BE10992A33297
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
発作性心房細動、うっ血性心不全にて入院している患者。ドプタミン１．５ｍＬ／ｈ、ソルデム３Ａ２０ｍＬ／ｈで持続投...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H22743A7FB121C69E
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・眠前の血糖測定とインスリン注を実施忘れた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H24FF7FD64720272D
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者より午前1時50分頃にナースコールがあり、トイレと頓服のマイスリー1錠を希望した。トイレ終了後の配薬時、医...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H296D397F42680765
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤帯で、ＥＲからＮＰＰＶを装着し入院となった。次の日深夜勤務始めのラウンドでＮＰＰＶの設定を確認していた際に...
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