事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
194件

1/20
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02B5E018B6175D09
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食前の血糖測定後、スライディングスケールをダブルチェックにて確認したが、ヒューマログのところヒューマリンRを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0544413B470A5EAF
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
・患者が血糖測定・インスリン投与を忘れていた ・配膳後すぐに声かけができなかった
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0563896543F00108
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
準夜帯に緊急入院した患者の持参薬のセットをする際にフロセミドの中止の指示を見落としそのままセットした。深夜帯で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06533CB597CF63AA
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0660C11DCC35866D
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
イメンド80mgを内服予定の患者に、看護室で預かっているイメンドの配薬を忘れたため、患者は内服することができな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0783D0273807867A
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院時に退院時処方の麻薬を渡すことを説明していた。昼休憩のため交代の看護師に麻薬を渡してもらうことを申し送りし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H081BD3F2818BDC86
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
ベッド上安静中の患者であり、看護師で内服薬管理を行っていた。朝フェマーラ錠の内服指示があったが、配薬せず、未投...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H097E0DE957D31FBF
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜間不眠、独語もあり、本日昼食後よりメマリー5mg内服開始となった。本日担当看護師から処方を1錠出して飲ませる...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09DC94B99AD803C8
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
・翌日から投薬のスローケー錠を前日に投薬してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A06A7997BE0D2FB
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服自己管理の患者。朝食後薬を内服後、エナラプリルが1錠残薬が足りず、ビオフェルミンが1包残薬が多い事に自身で...