事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
294件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H015FC4C72DBB7BD4
報告年:
2015
事例の概要:
その他
事例の内容
午後より左内頚動脈ステント留置術施行予定の患者。毎朝決まった単位のインスリンを注射している。手術当日はそのイン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H029757C509EDEF94
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食後にチームの看護師が患者の床頭台に配薬のみした。このとき内服介助はしていない。18時になり受け持ちの看護師...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02C4E95571CA9F6B
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
定期処方調剤時に、シクロスポリン５０ｍｇのところシクロスポリン１０ｍｇを取り調剤し、監査時に発見できずそのまま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02DAB2749D054326
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
急遽、別チームのリーダーから「患者を診て欲しい」と依頼され、送りでは点滴に関して話がなく、朝６時の点滴は準備さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02F4E74A0D0625B4
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
同一薬剤（アムロジピン、アジルバ）があるため、血圧が低くなっている患者に増量するのはおかしいと考えた。 内服前...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H043A210666AC7AE4
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肺血栓塞栓症で肺血管内膜除去術後でフローラン投与中の患者．8時更新予定のフローラン患者が2人おり，他の業務が重...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04F60E9E21E0673D
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右被殻脳出血の患者 夜内服予定のラックビーが紛失した。 明日からの処方がないため、Drに依頼する薬の空薬袋を患...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05358AB35E4E5F3F
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
８：１５にペンレスを貼付しなければいけなかったが、９：１５にペンレスを貼付した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H059ABA0B959C2C2F
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は内服薬を看護師が管理し、正しく選択できるよう指導中。寝前薬を患者に選択してもらうと、ＰＴＰシートの内服薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07449C0631425580
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者が自己管理をしていた内服薬（重曹）の内服忘れが翌日発見された。
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