事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
260件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0065BB0A9CFF7B12
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10：00頃、患者本人より、前日夜間の血糖測定・インスリン投与を行っていないと報告受け、確認すると未施行であっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H011857EEB963B58D
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
毎食前にリスペリドン2包内服している患者。昼の内服を準備する際に数を1包と思い込み投与していた。 次勤務者に指...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04F0F564E18B6B07
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤開始時、患児の薬袋をみて薬をくむ。朝7時の内服溶解前に実施入力画面を開き、指さし確認、実施入力の箱の数が薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0534206E157526AE
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼前の血糖測定施行後、もう１人の看護師と指示簿の確認を行っていた。 インスリン注射定期打ちへ変更となったが、以...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05A1324DB4017AE0
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
20時にサイレース内服していた患者。情報取り漏れており、次勤務者より指摘され２０時過ぎに慌てて内服薬をセットし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05C1E5C4BF70F633
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
既往に多発性脳梗塞のある、経管栄養中の患者。前日抜歯予定であり、インシデント発生日の翌日は抗生剤を9時・21時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H071E0D97CD018CFB
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07CE2242D87AF5D0
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤開始前、別チームである遅出の看護師より、患者に内服薬が処方されていると言われ、受け取った。患者は翌日に化学...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07D998BCA22FF99A
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
鼡径ヘルニア手術のため全身麻酔を予定していた。麻酔担当は医師と研修医で、麻酔回路の組み立て（蛇管等）を研修医が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0801F07F40EE40EF
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
退院時の処方薬渡し忘れ昼食後からセフカペンピボキシル毎食後で内服中の薬を、退院時渡し忘れた。術後３日間内服予定...
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