事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
241件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/25
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00695C4D07E9EF30
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹部大動脈瘤に対してステントグラフト内挿術を施行中、移動型Ｘ線透視装置が突然に作動を停止した。 作動停止中は、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H017BE93B80E6CE14
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
8:30頃にホストイン1V を生食50mLに混注し、約10分で投与。8:45に訪室する。特に投与前と変わりなく...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03050752D7FCC117
報告年:
2015
事例の概要:
その他
事例の内容
病室にて患者にインスリン投与後、キャップをすくい上げリキャップした。このとき針が曲がりキャップを針が突き破った...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H038AD2AF9CC07E5D
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
インデラル錠の配薬忘れ。上室性頻拍で内服治療中の患児。薬袋の１つが電子カルテの下のかごに落ちていたため、落ちて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04B275FA7B342374
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
７時のアミカマイシン１０ｍＬ側管点滴の速度指示が２０ｍＬ／Ｈを１０ｍＬ／Ｈで実施、開始１５分後に父が他看護師に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06677E4C162AB388
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心タンポナーデを起こした患者に対してCCUで小切開のドレナージを行うと連絡があり、ドレ?ピングキットを用意しリ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0810CAA2503E9280
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持参薬確認中に、院外薬局での調剤過誤を発見した（アムロジピン錠５ｍｇのところに錠２．５ｍｇが調剤されていた）。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09281CE63A02C266
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
小脳出血の術後で水頭症のある患者で、左側に脳室ドレーンを留置している。外耳孔より「＋12cm」の設定指示であっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A460ADE98081138
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術後の痙攣予防のため術初日 ホストイン１V投与 24時間後から１／２V投与予定であったが オーダー上 １Vで継...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B6439CB17578D9A
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
周産期病棟にて、緊急帝王切開を実施することになり、手術室で薬剤カートを準備した。その際、緊急帝王切開用の薬カセ...
▲
page
top